Formulaire d’adhésion
 
ALLIANCE NATIONALE * POST OFFICE BOX 90 HILLSBORO * WV 24946
 
Je suis une personne éligible de race blanche et de bonnes mœurs. 
Je suis en accord avec les buts et le programme de l'Alliance 
Nationale tels que décrits sur son site. Je veux me joindre à 
l'Alliance dans le but de participer à la construction d'un 
avenir sain et sûr pour ma race. Je m'engage à payer la 
cotisation mensuelle suivant les modalités expliquées ci-dessous. 
Je joins à cette application ma contribution mensuelle et un 
montant forfaitaire de 15 $US. 
 
Signature :_______________________fait le ____________________

NIVEAU DE COTISATION MENSUELLE
Le membre doit indiquer le montant mensuel qu’il désire 
contribuer en choisissant un montant de dollars américains en 
chiffre rond. Le minimum est de 10 $US par mois. Le membre est 
encouragé à cotiser le plus haut montant que ses moyens lui 
permettent. Un membre peut payer sa cotisation sur une base 
mensuelle ou plusieurs mois à l’avance (base trimestrielle, 
par exemple )
 
Cotisation mensuelle : ___________________________________ $US
 
Nous permettez-vous de divulguer votre nom, adresse et numéro 
de téléphone à un membre fiable qui réside dans votre région? 
[ ] Oui      [ ] Non
 
Avez-vous été contacté par un membre de l’Alliance Nationale?  
[ ] Oui      [ ] Non  Si "oui", quel est le nom de ce membre? 
_____________________ Si "non", comment avez-vous fait la 
connaissance de notre mouvement? ____________________________
_____________________________________________________________

Nom,Prénom___________________________________________________
Adresse______________________________________________________
Localité____________________ Province, État _________________
Code Postal ___________
Date de Naissance__________ Sexe____ État civil______________ 
Profession___________________________________________________
Téléphone____________________________________________________
 
De www.natvan.com
 
Votre Courriel (facultatif) _________________________________